Kaizen Ortodoncia

Historia medica adultos


LEA CON ATENCIÓN LAS INSTRUCCIONES ANTES DE COMENZAR: Para poder finalizar el cuestionario es importante que responda a todas las preguntas. Si alguna se queda vacía o sin responder no le permitirá finalizar. En caso de que no sepa qué responder o no sea su caso puede escribir, por ejemplo: "N/C", "No", "NLS" -No lo sé-, etc. 

Nombre del paciente:  

Fecha de nacimiento del paciente:  

DATOS FAMILIARES:

 Profesión:  

Domicilio:  

Email:  

HISTORIA ORTODONCICA:

¿Qué le gustaría cambiar de sus dientes?  

¿Cómo ha conocido nuestra consulta? Por favor, nombre al referidor:  

¿Ha tenido tratamiento de ortodoncia anteriormente?    

¿Algún familiar ha tenido tratamiento de ortodoncia? ¿Quién?       
¿Era el problema similar al del paciente?

 

HISTORIA MÉDICA:

¿Tiene buena salud?

 

Por favor, marque (X) y explique si el paciente ha sido tratado de:

¿Tiene alguna alergia?

 

Otras:  

¿Está o ha estado en tratamiento o medicación?

Explique cuál:  

Lista las cirugías que el paciente ha tenido y sus fechas:  

Si es usted mujer, ¿cree que pueda estar embarazada o en periodo de lactancia? 

 

Tiene el paciente tendencia a:

 

¿Respira por la boca?

 
¿Ronca?

¿Fuma?

 Nº de cigarrilos al día:    

Fecha aproximada de la última revisión dental:      


Frecuencia con la que se cepilla los dientes al día:

   


¿Le sangran las encías al cepillarse?   

   

DENTISTA GENERAL DEL PACIENTE ES EL DR.:  

¿Ha tenido tratamiento por enfermedad periodontal?

  ¿Cuándo?     Su periodoncista es el dr.    ¿Le han hecho alguna vez un tallado o ajuste oclusal?
   ¿Cuándo?       Dr.  

¿Tiene/ha tenido el paciente alguno de los siguientes hábitos?

¿Cuánto tiempo lleva con ese hábito?  

¿A qué edad dejo el paciente de usar el biberón?    ¿Y el chupete?  

¿Practica el paciente algún deporte? ¿Cual?  

¿Ha tenido alguna fracutra en un diente? Explique como y cuando, por favor:

POR FAVOR CONTESTE SI O NO A LAS SIGUIENTES PREGUNTAS.

  1. ¿Despierta con sensibilidad en los dientes y/o maxilares?  
  2. ¿Aprieta los dientes durante el día?  
  3. ¿Le han dicho alguna vez que rechina o hace ruido con los dientes al dormir?  
  4. ¿Tiene algún dolor o malestar alrededor de los ojos, oídos o cualquier otra parte de la cara? Señale lo que corresponda, por favor.  
  5. ¿Sufre dolores de cabeza frecuentes (varios días seguidos, 1 vez/mes o días sueltos cada semana)? Señale lo que corresponda, por favor.  
  6. ¿Sufre frecuentemente de tirantez, dolor o rigidez en los músculos del cuello? Señale lo que corresponda, por favor.  
  7. ¿Se le cansan frecuentemente los músculos de la mandíbula?  
  8. ¿Se le ha diagnosticado Fibromialgia o fatiga crónica?  
  9. ¿Ha recibido algún golpe fuerte en la cara o mandíbula?  
  10. ¿Tiene alguna cicatriz en la barbilla?  
  11. ¿Ha tenido alguna vez dolor en la articulación temporomandibular?  
  12. ¿Ha sido tratado por problemas de contractura muscular facial o problema articular mandibular?  
  13. ¿Ha tenido en sus oídos, tales como cambio en la audición o como un pito que suena? Indique lo que corresponda, por favor.  
  14. ¿Ha oído un "clic" en sus articulaciones mandibulares?  
  15. ¿Sufre alteraciones del sueño?  
  16. ¿Toma aspirina u algún analgésico en forma frecuente?  
  17. ¿Está tomando algún tranquilizante, hipnótico, relajante muscular o antidepresivo?  
  18. ¿Bebe más de 1 vaso de alcohol al día?  
  19. ¿Tiene dificultad para masticar?  
  20. ¿Se ha quedado alguna vez con la boca abierta sin poder cerrarla?  
  21. Al despertar, ¿ha tenido la sensación de no poder abrir la boca?  
  22. Actualmente, ¿se siente cómodo/a con su forma de morder?  
  23. Actualmente, ¿siente dolor?  
  24. ¿Se le ha desencajado la boca alguna vez al abrirla mucho?  
  25. ¿Ha tenido algún cambio reciente en su estilo de vida? (cambio de estado marital, nacimientos, defunciones, cambios de trabajo/colegio u otro evento estresante)  
  26. ¿Cree que la tensión nerviosa le está agravando su problema articular?  
  27. ¿Está usted embarazada o cree podría estarlo?

¿Hay algo más que debamos saber?:  

COMENTARIOS DE LA DOCTORA: (Si realiza este cuestionario en la consulta no lo firme hasta repasarlo con la doctora. En caso de que lo realice desde casa, como se le ha mencionado, puede escribir una de las siglas que se le han propuesto y finalizar el cuestionario para que la clínica lo reciba antes de su visita.)

EL TITULAR / TUTOR AUTORIZA EL TRATAMIENTO DE SUS DATOS CON LA FINALIDAD DE DAR LOS SERVICIOS DE ORTODONCIA Y LAS GESTIONES NECESARIAS PARA COMPLETAR DICHO SERVICIO, DEL MISMO MODO AUTORIZA EL ENVÍO DE INFORMACIÓN DE LOS SERVICIOS Y LAS REVISIONES QUE CORRESPONDAN A SU TRATAMIENTO. ESTE CONSENTIMIENTO PODRÁ SER REVOCADO EN CUALQUIER MOMENTO. PUEDE EJERCER SUS DERECHOS EN LOS TÉRMINOS DE LA LEY ORGÁNICA DE PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL 15 DE 1999 DE 13 DE DICIEMBRE, DIRIGIÉNDOSE POR ESCRITO A SOLUCIONES ODONTOLÓGICAS KAIZEN S.L.P.U., CALLE PINSAPO Nº 8, 1ºB, 29601 MARBELLA, MÁLAGA.

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29/06/2021 16:45 CESTHistoria medica adultos Uploaded by Lourdes Bueno - recepcion@clinicakaizen.com IP 81.37.14.240
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